Diabetologie u. Ernährungsmedizin

Der Grund für den Ausbruch des Typ-1-Diabetes ist bis heute nicht völlig aufgeklärt.

Typ-1-Diabetes ist eine Autoimmunerkrankung, bei der der Körper Abwehrstoffe (Antikörper) bildet. Diese sind jedoch nicht gegen körperfremde Substanzen oder Krankheitserreger gerichtet sondern gegen Zellen der eigenen Bauchspeicheldrüse oder gegen das eigene Insulin selbst. Dadurch verwechseln Abwehrzellen des körpereigenen Immunsystems die insulin-produzierenden Zellen der Bauchspeicheldrüse mit einem Eindringling, den sie bekämpfen müssen.

Die Abwehrzellen zerstören diese Zellen, was dazu führt dass die Bauchspeicheldrüse nicht mehr genügend Insulin zur Regulation des Blutzuckers herstellen kann (absoluter Insulinmangel) und die Blutzuckerwerte ansteigen.

Warum der Körper Abwehrstoffe gegen die eigene Bauchspeicheldrüse oder das Insulin bildet, ist bis heute weitgehend unbekannt. Es wird vermutet, dass eine erbliche Vorbelastung und zusätzliche Einfluss- / Umweltfaktoren den Ausbruch der Erkrankung begünstigen können.

Erbliche und immunologische Einflüsse

Es sind heute mehrere Dutzend Erbkonstellationen bekannt, die Diabetes begünstigen. Es scheint dabei ein Zusammenhang zwischen Typ-2- und Typ-1-Diabetes zu bestehen, denn Kinder und Enkelkinder von Typ-2-Diabetikern sind stärker gefährdet, an Typ-1-Diabetes zu erkranken, als Kinder von gesunden Eltern. Sind beide Elternteile Diabetiker, steigt das Diabetesrisiko für die Kinder auf bis zu 60%.

Allerdings ist der Typ-1-Diabetes weniger stark vererbbar als der Typ 2. Denn während erbgleiche (eineiige) Zwillinge beide fast zu 100% an Typ-2-Diabetes erkranken, ist dies nur bei jedem dritten Typ-1-Diabetiker-Zwillingspärchen der Fall. Dies zeigt sich auch bei Verwandten ersten Grades von Typ-1-Diabetikern: Nur 3-5% der Eltern, Geschwister oder Kinder eines Typ-1-Diabetikers haben die Erkrankung ebenfalls. So lässt sich auch erklären, dass 90% der Typ-1-Diabetiker aus Familien ohne eine Diabetes-Vorbelastung stammen. Dennoch haben die Erbanlagen vermutlich einen entscheidenden Einfluss bei der Entstehung der Typ-1-Diabetes.

Weitere Einflussfaktoren

Forscher vermuten, dass Infektionskrankheiten die fehlgeleiteten Abwehrvorgänge des Körpers mitverursachen oder zumindest fördern können. Hierzu zählen z. B. Mumps, Masern, Röteln, Erkrankungen durch Coxsackie-Viren. Auch bei Menschen, deren Immunsystem zu stark auf ultraviolettes Licht reagiert, liegt vermutlich ein höheres Risiko für das Entstehen der Typ-1-Diabetes vor.

Möglicherweise beeinflussen auch Umwelteinflüsse die Entstehung von Typ-1-Diabetes. Diskutiert werden zurzeit:

• Zu kurze Stilldauer nach der Geburt
• Zu frühe Gabe von Kuhmilch an Kinder
• Zu frühe Verwendung von gluten-haltiger Kost
• Giftstoffe, wie z. B. Nitrosamine

Neueste Forschungsergebnisse deuten außerdem darauf hin, dass geschädigte Nervenzellen in der Bauchspeicheldrüse am Ausbruch der Erkrankung beteiligt sein können.

An Typ-1-Diabetes erkranken überwiegend Kinder, Jugendliche und junge Erwachsene. Aber auch bei bei älteren Patienten kommen Neuerkrankungen vor (LADA-Diabetes s.o.). Die Erkrankung bricht meist plötzlich aus. Neben den Symptomen, die durch erhöhte Blutzuckerwerte verursacht werden (Überzuckerung), können bereits zu Beginn der Erkrankung schwerste Komplikationen (z. B. diabetische Ketoazidose oder diabetisches Koma) auftreten, die im Extremfall tödlich verlaufen können.  

Überzuckerung (Hyperglykämie)

Als Folge der erhöhten Blutzuckerkonzentration im Blut können folgende Beschwerden auftreten:  

• Übermäßiger Durst
• Häufiges Wasserlassen
• Trockene Haut
• Gewichtsabnahme
• Müdigkeit
• Sehstörungen
• Schlechte Wundheilung

Dauerhaft erhöhte Blutzuckerwerte wirken sich sehr ungünstig auf die Blutgefäße und das Herz-Kreislauf-System aus. Bei Typ-1-Diabetes liegt neben hohen Blutzuckerwerten zusätzlich ein absoluter Insulinmangel vor. Deshalb können die Körperzellen nicht genügend mit Zucker (Glukose) versorgt werden. Der Insulinmangel stört außerdem den Fettsäurestoffwechsel deutlich. Es kommt u. a. häufig zu Herz-Kreislauferkrankungen wie Herzinfarkt und Schlaganfall und einer Reihe weiterer Folgeschäden, v.a. an den Nieren, den Augen und Nerven.

Diabetische Ketoazidose (diabetisches Koma)

Als Folge des gestörten Fettstoffwechsels durch Insulinmangel können vermehrt Substanzen entstehen, die den Säurewert (pH-Wert) des Blutes senken. Dies führt zur Ausbildung einer Übersäuerung des Blutes (Azidose), die ein diabetisches Koma auslösen kann. Bei Typ-1-Diabetikern nennt man dies auch eine diabetische Ketoazidose. Sie ist gekennzeichnet durch: 

• Bauchschmerzen
• Übelkeit
• Erbrechen
• Vertiefte, zwanghafte Atmung
• Bewusstseinstrübung und -verlust
• Geruch nach Azeton (im Atem, im Urin)

Eine diabetische Ketoazidose kann lebensbedrohlich sein, die Patienten müssen deshalb so schnell wie möglich ins Krankenhaus gebracht und auf einer Intensivstation behandelt werden.

Bei Typ-1-Diabetes sind die Blutzuckerwerte und als Folge davon auch das  Hämoglobin A1c als „Langzeitblutzuckerwert“ dauerhaft erhöht (Hyperglykämie). Der hohe Zuckergehalt schädigt die kleinen und großen Blutgefäße (Mikro- und Makroangiopathie) und die Nerven. Mögliche Folgen sind Herz-Kreislauf-Erkrankungen (Herzinfarkt und Schlaganfall), diabetische Netzhaut- und Nierenerkrankungen, Nervenstörungen sowie der diabetische Fuß.

  

Herz-Kreislauf-Erkrankungen

Typ-1-Diabetiker haben ein höheres Risiko, an Arteriosklerose (Verkalkung der Gefäße) zu erkranken. Sie verläuft bei ihnen meist schneller und schwerwiegender als bei Nichtdiabetikern. Die Schädigung kleiner (Mikroangiopathie) und großer (Makroangiopathie) Adern führt im gesamten Organismus zu einer Verschlechterung der Durchblutung.

Davon sind auch die Blutgefäße des Herzens (Herzkranzgefäße) und die großen Schlagadern, wie z.B. die Halsschlagadern, betroffen. Deshalb erleiden Diabetes-Patienten 2- bis 4-mal so häufig einen Herzinfarkt oder einen Schlaganfall. Auch eine koronare Herzkrankheit (KHK) oder eine periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK) kommt bei ihnen häufiger vor. Insgesamt bilden Herz-Kreislauf-Erkrankungen mit ca. 60-70% die Haupttodesursache bei Diabetes.

  

Diabetischer Fuß

Beim diabetischen Fuß können schon kleine Verletzungen oder Druckstellen Infektionen auslösen. Diabetesbedingte Nervenschädigungen, erhöhte Blutzuckerwerte und Durchblutungsstörungen sind die Ursache dieser schlechten Wundheilung. Von den Wunden können Infektionen ausgehen, die sich manchmal auch mit Antibiotika nicht eindämmen lassen. Außerdem wird das Gewebe der infizierten Wunden häufig zerstört. Manchmal bleibt nur noch die Amputation der betroffenen Extremität, um das Leben des Patienten zu retten

Diabetische Augenschädigungen (diabetische Retinopathie)

Netzhauterkrankungen und andere Augenerkrankungen (z. B. Grüner und Grauer Star) treten bei einem Drittel aller Diabetes-Patienten innerhalb der ersten 15 Jahre der Erkrankung auf. Kleine Aussackungen oder fettartige Ablagerungen an kleinen Blutgefäßen der Netzhaut des Auges (diabetische Retinopathie) verursachen zunächst meist geringe Beschwerden. Bildet die Netzhaut jedoch neue Blutgefäße, kann dies bis hin zur Erblindung führen, wenn aus ihnen Blut ins Augeninnere austritt. Ein zu hoher Blutdruck verschlechtert oft den Verlauf der Netzhautschädigung. Die häufigste Ursache für Erblindungen in Deutschland sind Diabeteserkrankungen.

Diabetische Nierenschädigung (diabetische Nephropathie)

Diabetesbedingte Schädigungen der kleinen Blutgefäße können auch zu Nierenschäden führen. Ein erstes Zeichen ist die Ausscheidung von kleinen Eiweißbestandteilen im Urin (Mikroalbuminurie). Auch Verengungen der Blutgefäße, die zur Niere führen, kommen vor und können nierenbedingten Bluthochdruck verursachen. Mögliche Folgen der diabetischen Nierenschädigung sind Fettstoffwechselstörungen, Ödeme und Blutarmut (Anämie) bis hin zum chronischen Nierenversagen mit evtl. Dialysepflichtigkeit. Auch hier beschleunigt hoher Blutdruck die Entwicklung der Erkrankung.

Nervenstörungen (diabetische Polyneuropathie)

Diabetische Nervenstörungen sind Schäden, die sich meist zuerst an Fuß und Unterschenkel (diabetischer Fuß) als Störung der Empfindungsfähigkeit (Sensibilitätsstörung) zeigt. Sie ist oft mit einer gesteigerten Schmerzwahrnehmung (Hyperalgesie) verbunden. Bei der so genannten peripheren Neuropathie leiden die Patienten vor allem unter Schmerzen, Taubheitsgefühl und Muskelschwäche bis hin zur Muskellähmung. Betrifft die Nervenschädigung auch das vegetative Nervensystem (autonome Neuropathie) kann es zu weiteren Symptomen kommen. Dazu gehören:  

• Herzrasen, verringerte Schmerzempfindlichkeit (stummer Herzinfarkt)
• Niedriger Blutdruck
• Störung der Darmbewegungen, Verstopfung und das Unvermögen, den Stuhlgang zu kontrollieren
• Störungen der Magenentleerung, Übelkeit, Erbrechen
• Entleerungsstörungen der Blase, Blaseninfektionen
• Erektionsprobleme
• Vermehrtes Schwitzen

Unterzuckerung (Hypoglykämie)

Typ-1-Diabetiker können eine Unterzuckerung erleiden, wenn sie ihre Insulintherapie falsch dosieren. Eine überhöhte Insulinkonzentration im Blut führt zu einem zu starken Abfall des Blutzuckerwertes. Fällt dieser unter einen Wert von 50 mg%, spricht der Arzt von einer Unterzuckerung (Hypoglykämie). Je niedriger der durchschnittliche Blutzuckerwert eines Diabetes-Patienten ist, desto eher kann eine Unterzuckerung auftreten.

  

Sie kann z. B. durch   

• zu hohe Dosierung von Insulin
• eine ausgelassene Mahlzeit oder zu geringe Zufuhr von Kohlenhydraten
• ungewöhnliche körperliche Anstrengung
• Alkohol
• Erbrechen oder Durchfall
• Schwäche der Hirnanhangdrüse, Nebenniere oder Schilddrüse

ausgelöst werden.

Anzeichen einer leichten Unterzuckerung sind:  

• Blässe, Schwitzen, Zittrigkeit
• Herzklopfen
• Angst, Nervosität
• Kribbeln, Pelzigkeitsgefühl im Mund
• Kopfschmerzen
• Heißhunger
• Weiche Knie

   

Durch den Abfall der Blutzuckerwerte erhält das Gehirn plötzlich nicht mehr ausreichend Energie durch Glucoseunterversorgung. Schädigungen des Nervensystems können deshalb bereits nach kurzer Zeit auftreten. Bleibt das Gehirn längere Zeit unterversorgt, sind die Schäden nicht wieder rückgängig zu machen. Schwere Unterzuckerungen führen zu Bewusstseinsstörungen, -verlust oder Koma bis hin zum Tod.

  

Bei einer schweren Unterzuckerung treten Konzentrations- und Bewusstseinsstörungen bis hin zur Bewusstlosigkeit auf. Auch Schwindel, Krampfanfälle oder aggressives Verhalten können dazu kommen oder „Vorboten“ einer Unterzuckerung sein.

  

Durch die Zufuhr von Glukose über die Nahrung oder als Injektion (i.v.-Glucosegabe in eine Vene) kann der Blutzuckerspiegel wieder erhöht werden. Die Injektion von Glukagon in das Unterhautfettgewebe, besser intramuskulär appliziert durch Angehörige lässt den Blutzucker ebenfalls rasch ansteigen und die Unterzuckerung beenden. Anschließend müssen aber Kohlenhydrate gegessen werden. Der Umgang mit einer Glukagonspritze sollte vorher geübt werden, da im Notfall und in der Hektik sonst einiges schief gehen kann.

Dank medizinischer Fortschritte ist es heute auch einer Typ-1-Diabetikerin möglich, ein gesundes Kind zur Welt zu bringen. Voraussetzung ist allerdings, dass der Blutzuckerwert bereits vor der Schwangerschaft gut eingestellt ist und während der gesamten Schwangerschaft weitestgehend im Normalbereich bleibt.

Bei einer Schwangerschaft ändert sich die Stoffwechsellage der Diabetikerin. Ihr Insulinbedarf steigt im Verlauf der Schwangerschaft immer weiter an. Meist benötigen sie dann 5-6 Insulininjektionen im Rahmen ihrer Insulintherapie. Typ-1-Diabetikerinnen sollten den Blutzuckerwert vor und eine Stunde nach den Hauptmahlzeiten selbst kontrollieren, um den Blutzucker im Normalbereich zu halten. Die Blutzuckerwerte sollten nüchtern, d.h. vor den Mahlzeiten < 90 mg% und eine Stunde nach dem Essen < 140 mg% liegen.

Droht eine deutliche Erhöhung der Blutzuckerwerte oder gar ein diabetisches Koma, muss die Schwangere sofort stationär im Krankenhaus aufgenommen werden. Ein diabetisches Koma endet für das Ungeborene häufig tödlich.

Die Überwachung der Schwangeren durch einen Arzt muss während der Schwangerschaft sehr engmaschig erfolgen. Das Kind sollte nach der Geburt intensiv von einem Kinderarzt überwacht werden.

Nach der Geburt sinkt der Insulinbedarf der Mutter. Es kann vorkommen, dass 1-2 Tage lang kein Insulin gespritzt werden darf.

Mit Hilfe eines Bluttests können die Antikörper gegen das Gewebe der Bauchspeicheldrüse oder Insulin nachgewiesen werden, die letztlich dazu führen, dass das Immunsystem die insulin-produzierenden Zellen der Bauchspeicheldrüse zerstört. Bei positivem Bluttest ist die Wahrscheinlichkeit für einen Typ-1-Diabetes hoch, da 90% der frisch erkrankten Typ-1-Patienten die Antikörper in sich tragen.  

Ob Diabetes vorliegt, kann der Internist anhand verschiedener Stoffe im Blut erkennen. Das Hämoglobin A1c (HbA1c) ist der wichtigste Messwert, mit dem der Arzt die durchschnittliche Blutzuckerlage überprüfen kann. Die HbA1c-Messung ist vor allem bei Menschen mit bekanntem Diabetes zur Beurteilung des Behandlungserfolges wichtig (Langzeit-Blutzuckerwert)  

Darüber hinaus überprüft der Arzt, ob der Patient unter Begleit- oder Folgeerkrankungen leidet. Deshalb kontrolliert er den arteriellen Blutdruck und misst die verschiedenen Arten des Cholesterins sowie die Blutfettwerte, um Bluthochdruck oder Fettstoffwechselstörungen frühzeitig erkennen zu können. Außerdem untersucht er, ob bereits diabetische Organschäden an Augen, Niere, Nervensystem oder Blutgefäßen aufgetreten sind.  

Bestimmung des Blutzuckers

Diabetes lässt sich durch wiederholte Messungen der Zuckerwerte im Blut feststellen (z. B. Bluttropfen aus der Fingerkuppe oder im Blutplasma einer Vene). Dabei gelten unterschiedliche Grenzwerte, je nachdem ob der Blutzucker in Blutkapillaren oder in einer Vene gemessen wurde und ob sich der Wert auf Vollblut oder Blutplasma bezieht.   

Ein Patient mit typischen Krankheitszeichen, wie z. B. gesteigertem Durst oder Gewichtsverlust, leidet unter Diabetes, wenn die Zuckerwerte seinem venösen Plasma  

im nüchternen Zustand im Blutplasma höher als 126 mg% (Vollblut höher als 110 mg%) oder
im nicht-nüchternen Zustand höher als 200 mg% liegen.

Bei einem Patienten ohne auffällige Diabetessymptome müssen diese Grenzwerte an 2 verschiedenen Tagen überschritten sein oder der orale Glukosetoleranztest muss Glukosewerte  über 200 mg% ergeben. Dieser Test wird meist dann eingesetzt, wenn sich die Blutzuckerwerte im Grenzbereich zwischen Normalwert und einer eindeutigen Erhöhung befinden. Mit seiner Hilfe kann der Arzt / Diabetologe entscheiden, ob der Patient eine normale oder krankhafte Glukosetoleranz oder bereits Diabetes aufweist.  

Hämoglobin A1c-Bestimmung (HbA1c)

Der HbA1c-Wert reflektiert die durchschnittliche Blutzuckerkonzentration innerhalb der letzten 2 Monate. Je mehr Zucker im Blut gelöst ist, desto höher ist auch der Anteil von Hämoglobin A1c. Dieser Anteil wird vom HbA1c-Wert in Prozent angegeben und beträgt bei Gesunden in der Regel unter 6%. Diabetes-Patienten sollten weniger als 6,5% zumindest aber weniger als 7,0% HbA1c aufweisen, ansonsten muss die Therapie gesteigert werden. Allerdings reagiert der HbA1c-Wert nur auf hohe Blutzuckerwerte, so dass frühe Diabetesphasen damit nicht erfasst werden und auch bei starken Blutzuckerschwankungen kann der Wert irreführend sein.  

Bestimmung des Zuckers im Urin

Zur Früherkennung dienten häufig einfache Urin-Teststäbchen, die die Patienten selbst anwenden konnten. Die typische Verfärbung tritt auf, wenn der überschüssige Blutzucker über die Niere in den Urin abgegeben wird. Da Zucker im Urin jedoch erst ab einem Blutzuckerwer von 160-180 mg% nachweisbar ist, können bereits erhebliche Folgeschäden entstanden sein, bis der Diabetes erkannt wird. Im Alter oder bei diabetischer Nierenschädigung steigt diese Schwelle noch weiter an.  

Umgekehrt kann der Urin auch Glukose enthalten, obwohl der Blutzuckergehalt normal ist: Ist die Funktion der Niere gestört, kann sie Zucker nicht mehr aus dem Urin zurückgewinnen (renale Glukosurie).  

Heutzutage sind Teststäbchen, die den Zuckergehalt im Urin messen, nicht geeignet für die Früherkennung von Diabetes.

Eiweißbestimmung im Urin

Bei einer diabetesbedingten Schädigung der Niere verliert die Niere ihre Filterfunktion. Dadurch können Eiweißbestandteile, wie z. B. Albumin, aus dem Blut in den Harn gelangen und dort gemessen werden. Da Albumin auch bei Gesunden im Urin vorkommt, gelten erst Werte über 20 Milligramm pro Liter Urin als Anzeichen für eine diabetische Nierenerkrankung (Mikroalbuminurie). Eine Mikroalbuminurie ist jedoch nicht nur bei Diabetes sondern auch bei anderen Erkankungen zu finden, z.B. erhöhtem Blutdruck (Hypertonie).

Zu Beginn der Behandlung eines Typ-1-Diabetes steckt der Arzt / Diabetologe gemeinsam mit dem Patienten Therapieziele ab.

Therapieziele sind: 

• HbA1c- und Blutzuckerwerte im Normbereich
• Langzeitkontrolle der Blutwerte
• Normales Körpergewicht
• Vermeidung von Unterzuckerung
• Diabetesgerechte Ernährung und körperliche Aktivität
• Vorbeugung und Behandlung von Folgekrankheiten, wie Bluthochdruck, Fettstoffwechselstörungen, Nerven- und Augenschädigungen.

   

Übersicht:

• Insulintherapie
      Intensivierte Insulintherapie
      Insulinpumpentherapie
• Transplantation der Bauchspeicheldrüse
• Einstellung der Blutzuckerwerte
• Nichtmedikamentöse Behandlung
• Behandlung akuter Komplikationen
• Behandlung chronischer Komplikationen

Insulintherapie

Bei der Behandlung des Typ-1-Diabetes muss von Anfang an das fehlende Insulin ersetzt und lebenslang von außen zugeführt werden. Ziel der Insulintherapie ist es, den Zeitpunkt und die Menge des zugeführten Insulins möglichst genau dem Bedarf des Patienten anzupassen. Der Insulinbedarf eines Patienten hängt in der Regel davon ab, wie viel er isst und wie ausgeprägt seine körperliche Aktivität ist. In besonderen Lebenssituationen (Krankheit, Stress u. a.) kann er sich jedoch deutlich verändern.

Häufigste Nebenwirkung einer Behandlung mit Insulin ist eine Unterzuckerung (Hypoglykämie). Vereinzelt können Insulinödeme auftreten. Insulinallergien oder die Bildung von Abwehrstoffen (Antikörpern) durch das Immunsystem sind dagegen selten.

Insulin wird üblicherweise in das Unterhautfettgewebe gespritzt (subcutan, s.c.). Die richtige Spritztechnik lernen Patienten im Rahmen einer Diabetesschulung während der anfänglichen „Einstellungsphase“. Heute stehen verschiedene Injektionshilfen zur Verfügung, die als Pens bezeichnet werden und aussehen wie Kugelschreiber oder Füllfederhalter. Sie enthalten den Insulinvorrat in einer Patrone, die ausgewechselt werden kann oder in Form von Fertigpens, welche eine fixe nicht wechselbare Insulinampulle beinhalten. Auch die Pen-Nadel-Nutzung, die nach jeder Insulininjektion gewechselt werden sollten , wird erklärt.

Für die Insulintherapie wird heute fast nur noch Human- oder Analoginsulin verwendet. In Deutschland sind die Insulinkonzentrationen U40 (40 IE/ml) und U100 (100 IE/ml) erhältlich. Insulin gibt es in verschiedenen Zubereitungsformen mit unterschiedlich langer Wirkungsdauer:

• Normalinsulin: Entspricht dem unveränderten körpereigenen Insulin. Die Wirkdauer beträgt rund 5 Stunden, der empfohlene Abstand zwischen Injektion und Beginn der Mahlzeit 10-30 Minuten.
• Insulin-Analoga: Es handelt sich hierbei um gentechnisch veränderte Humaninsuline. Sie wirken sehr schnell, die Wirkdauer beträgt rund 3 Stunden. Der empfohlene Abstand zwischen Injektion und Beginn der Mahlzeit beträgt 0-15 Minuten.
• Lang wirksame wirksame Insulinanaloga mit einer Wirkdauer von ungefähr 24 Stunden (z. B. Insulin Glargin: rund 24 Stunden, Insulin Detemir: 16-24 Stunden)
• Insuline für Insulinpumpen
• Verzögerungsinsuline: Durch Zusätze (z. B. Zink, Protamin) wird die Wirkdauer des Insulins verlängert (z. B. NPH-Insulin) auf ca. 10-12 Stunden
• Mischinsuline: Mischungen aus Normal- und Verzögerungsinsulin wirken gleichzeitig schnell und lang anhaltend

Daneben gab es bis vor kurzem ein inhalierbares Insulin, dieses wird aber vom Markt genommen und steht somit zur Diabetestherapie nicht mehr zur Verfügung. 

Diabetes-Patienten können ihr Insulin auf der Basis verschiedener Therapieformen einnehmen, die sich in Zeitpunkt, Menge und Insulintyp unterscheiden. Typ-1-Diabetiker sollten Insulin im Rahmen einer so genannten intensivierten Insulintherapie spritzen. Mit dieser Therapie lassen sich die Blutzuckerwerte am besten einstellen. Von zunehmender Bedeutung ist die Insulinpumpentherapie. Ältere Patienten kommen evtl. mit einer konventionellen Insulintherapie (CT) besser zurecht.

  

Intensivierte Insulintherapie (Basis-Bolus-Therapie)

Ziel der intensivierten Insulintherapie ist es, den natürlichen Verlauf des Insulinspiegels während des Tages und in der Nacht möglichst genau nachzuahmen. Dazu werden 2 unterschiedliche Insuline eingesetzt: ein Verzögerungsinsulin und ein schnell wirksames Normalinsulin oder Insulinanalogon.

Das Verzögerungsinsulin bildet die Basis und deckt den Nüchternbedarf ab. Dieses wird morgens und abends gespritzt, bei Bedarf auch vereinzelt einmal mittags. Mit Hilfe des schnell wirksamen Normalinsulins oder des Insulinanalogons kann der Patient seinen zusätzlichen Insulinbedarf nach den Mahlzeiten abdecken.

Die Dosis des zusätzlich benötigten Normalinsulins (Bolus) richtet sich nach dem zuvor gemessenen Blutzuckerwert, dem Kohlenhydratgehalt der Mahlzeit und der geplanten Aktivität. Der Spritz-Ess-Abstand richtet sich nach dem gemessenen Blutzuckerwert.

Die intensivierte Insulintherapie erlaubt eine bessere Einstellung des Blutzuckers als die konventionellen Insulintherapie. Außerdem hat sie den Vorteil, dass der Patient sie flexibel an seinen Tagesrhythmus anpassen kann. Gleichzeitig ist sie jedoch aufwändiger, weil die Patienten den Blutzucker häufiger messen und auch häufiger Insulin spritzen müssen. Sie erfordert eine intensive Schulung und Betreuung des Patienten durch spezialisierte Diabetologen oder diabeteserfahrene Internisten.

  

Insulinpumpentherapie

Eine Variante der intensivierten Insulintherapie ist die Behandlung mit einer Insulinpumpe. Häufig können Typ-1-Diabetiker ihren Blutzuckerwert mit einer Insulinpumpe besser im gewünschten Zielbereich halten als mit einer intensivierten Insulintherapie. Die Insulinpumpentherapie hat den Vorteil, dass die Insulinzufuhr dem unterschiedlichen tageszeitlichen Bedarf sehr fein angepasst werden kann und kontinuierlich zugeführt wird. Auch die Mahlzeiten können flexibler eingenommen werden.

Eine Insulinpumpe ist ein kleines, batteriebetriebenes Gerät, das Insulin über einen Katheter unter die Haut (subcutan, s.c.) abgibt. Der Basisbedarf für das schnell wirksame Normalinsulin oder Insulinanaloga wird am Gerät einprogrammiert. Die mahlzeitenbezogene Menge (Boluswert) kann der Patient per Knopfdruck abrufen.

Die Pumpe muss Tag und Nacht getragen werden und sollte nur für maximal 2 Stunden pro Tag abgenommen werden, z. B. beim Sport. Sie wird deshalb von einigen Patienten zunächst als Fremdkörper empfunden. Meist gewöhnen sie sich jedoch im Laufe der Therapie rasch daran. Die Pumpen können bei den meisten Sportarten weiter getragen werden, einige sind sogar wasserdicht und können auch während des Duschens oder Schwimmens anbehalten werden.

Insulinpumpen sind besonders für Diabetiker geeignet, die bereits eine intensivierte Insulintherapie durchführen und die eine noch besser Blutzuckereinstellung wünschen.  Sie erleichtert vor allem das Leben von Menschen mit unregelmäßigem Tagesablauf (z. B. Menschen im Schichtdienst) oder mit starker Unterzuckerung am Morgen (Dawn-Phänomen). In letzterem Fall können die Patienten die Pumpe so programmieren, dass die Insulinzufuhr während des Schlafs gesteigert wird und sie so am Morgen mit einem normalen Nüchternblutzucker aufwachen.

Der Einsatz einer Insulinpumpe erfordert ein großes Maß an Mitarbeit und Selbstverantwortung des Patienten. Er sollte deshalb schon Erfahrung im Umgang mit Insulin und einer intensivierten Insulintherapie besitzen.

Die Behandlung ist genauso sicher wie eine Therapie mit Spritzen. Allerdings kann der Blutzuckerwert sehr rasch ansteigen, wenn die Nadel oder der Pumpenkatheder herausrutscht oder abknickt und die Insulinzufuhr ausbleibt, denn der Pumpenpatient besitzt im Gegensatz zum Spritzenpatient nur einen sehr geringen Insulinvorrat unter der Haut.

   

Transplantation der Bauchspeicheldrüse oder Inselzellen

Die Verpflanzung der Bauchspeicheldrüse ist ein Eingriff, der bislang vor allem bei jüngeren Diabetikern mit einer fortgeschrittenen Nierenschwäche vorgenommen wird. Bei diesen Patienten werden die Niere und die Bauchspeicheldrüse gemeinsam ersetzt. In Deutschland werden derzeit jährlich ca. 50 Transplantationen dieser Art durchgeführt.

Die Erfolgsaussichten sind ungefähr so hoch wie bei einer Nierentransplantation. Die erfolgreich behandelten Diabetiker können nach dem Eingriff ein weitgehend normales Leben oft komplett ohne Insulinspritzen führen. Allerdings müssen sie zeitlebens Medikamente einnehmen, die das Immunsystem dämpfen, um zu verhindern, dass der Körper das neue Organ abstößt. Ferner kommt es auch trotz einer optimalen Immunsystemunterdrückung zu einem Funktionsrückgang und in vielen Fällen im Verlauf auch zur Notwendigkeit einer erneuten Insulintherapie. Häufig jedoch mit niedrigeren Dosen.

Die Übertragung der insulinproduzierenden Anteile der Bauchspeicheldrüse, den Langerhansschen Inseln, wird dagegen noch nicht in großem Stil eingesetzt. Ein Problem ist die Abstoßung des verpflanzten Gewebes, außerdem gibt es noch wenig Langzeiterfahrung mit dem neuen Verfahren.

   

Einstellung der Blutzuckerwerte

Ein wichtiges Behandlungsziel ist die Normalisierung des Blutzuckerwerts, denn dieser wirkt sich sowohl auf die Lebensqualität des Diabetikers als auch auf seine Lebenserwartung aus. Ein gut eingestellter Blutzuckerwert hilft, Folgeerkrankungen abzumildern, hinauszuzögern oder gar nicht erst entstehen zu lassen.  

Neben der regelmäßigen Blutzuckerkontrolle beim Arzt spielt die Selbstkontrolle des Blutzuckerwertes eine herausragende Rolle. Patienten stehen dafür kleine Blutzuckermessgeräte zur Verfügung, mit denen sie das zur Messung benötigte Blut mit Stechhilfen aus der Fingerkuppe entnehmen. Typ-1-Diabetiker messen ihre Blutzuckerwerte vor jeder Insulinspritze, also 4- bis 5-mal pro Tag.  

Zur Überwachung der korrekten Langzeiteinstellung der Blutzuckerwerte werden verschiedene Blutbestandteile untersucht. Hierzu zählt z. B. das gezuckerte (glykosylierte) Hämoglobin A1C (HbA1C).

Folgende Blutwerte sollten eingehalten werden: 

• Hämoglobin A1c (HbA1c-Wert): unter 6,5%
• Blutzucker vor dem Essen: unter 100 mg%
• Blutzucker nach dem Essen: unter 140 mg%
• LDL-Cholesterin: unter 100 mg%
• HDL-Cholesterin: über 40 mg%
• Neutralfette im Serum: unter 150 mg%
• Kein Albumin im Urin  

Voraussetzung dafür, dass diese Werte erreicht werden können, ist ein normales Körpergewicht. Außerdem sollte der Blutdruck unter 130/80 mm Hg liegen. Leidet der Patient zusätzlich noch unter einer Nierenerkrankung, sollte ein Blutdruck von 125/75 mm Hg erreicht werden.

  

Nichtmedikamentöse Behandlung

Typ-1-Diabetes-Patienten müssen den richtigen Umgang mit ihrer Erkrankung lernen. Deshalb ist eine „Diabetikerschulung" schon im frühen Stadium sinnvoll. Hier erhalten die Patienten u. a. Informationen über:  

• Therapieziele und die Entwicklung einer auf sie persönlich zugeschnittenen Behandlungsstrategie
• Insulinarten und ihr Anwendung
• Erkennung und Behandlung von Komplikationen einer Insulintherapie (insbesondere Unterzuckerung)
• Selbstkontrolle und Führen eines Diabetestagebuchs
• Diabetesgerechte Ernährung und die Auswirkungen körperlicher Aktivität
• Vermeidung und Behandlung von Folgeschäden
• Auswirkungen der Therapie auf Lebensführung und Sozialkontakte sowie der Umgang damit

Parallel zur Insulinbehandlung ist eine vielseitige und ausgewogene Ernährung ein wesentlicher Bestandteil einer Diabetesbehandlung.

Außerdem sollten Patienten die Nahrungsmenge an ihre individuellen Bedürfnisse anpassen: Sie sollten jeweils soviel essen, dass Übergewichtige abnehmen, Normalgewichtige ihr Körpergewicht halten und Untergewichtige leicht zunehmen. Mit Hilfe des Body Mass Index (BMI) können Patienten sicherstellen, dass ihr Gewicht im Normbereich liegt: Empfohlen wird ein BMI von 19-25.

Die Diabeteskost hängt u.a. von der Art der Insulintherapie ab. Versucht wird jedoch durch die invididuellen Therapieansätze keine Einschränkungen zu Gesunden zu machen.

  

Diabetisches Koma

Patienten im diabetischen Koma müssen sofort auf einer Intensivstation behandelt werden. Ersthelfer können lediglich den Notarzt rufen und den Patienten in stabiler Seitenlage lagern, es sei denn sie können mit der Glukagon-Hilfe-Spritze umgehen und dem Patienten Glukagon applizieren.

Bei der Behandlung eines diabetischen Komas ist es wichtig, dass der Blutzuckerwert langsam gesenkt wird, da sonst leicht ein Hirnödem entstehen kann. Außerdem muss der Arzt dem Körper des Patienten Wasser und Salzlösung (v. a. Kalium) nach Bedarf zuführen. Insulin wird bei einem diabetischen Koma in die Vene gespritzt, da es so besser dosiert, die Wirkung exakter gesteuert werden kann und schneller wirkt. Mit speziellen Medikamenten (Bikarbonaten) kann der Arzt einer Übersäuerung des Bluts entgegenwirken.

  

Unterzuckerung (Hypoglykämie)

Ist der Patient ansprechbar und zeigt Anzeichen von leichter Unterzuckerung, wie z. B.   

• Heißhunger, Übelkeit, Erbrechen, Angst, Blässe, Zittern, Unruhe
• Kopfschmerzen, Nervosität, weiche Knie, Verwirrtheit

muss er sofort schnell resorbierbare Kohlenhydrate zu sich nehmen (2 Broteinheiten Traubenzucker, 8 Stück Würfelzucker oder 250 Milliliter Cola oder Fruchtsaft). Für eine schnelle Wirkung sind 20-25 Gramm Traubenzucker notwendig.

  

Behandlung chronischer Komplikationen

Um diabetesbedingte Folgeerkrankungen behandeln zu können, muss der Internist die Blutzuckerwerte normalisieren und ggf. darauf hinwirken, dass der Patient seinen Lebensstil verändert. So kann er erreichen, dass sich das Fortschreiten dieser Begleiterkrankungen verlangsamt oder sie sich sogar bessern.

Typ-1-Diabetes ist bis heute nicht heilbar. Die Patienten müssen deshalb zeitlebens Insulin spritzen. Dank moderner Behandlungsformen können  Diabetiker heute jedoch ein nahezu normales Leben führen.

Da Typ-1-Diabetes bereits in jungen Jahren ausbricht, ist das Risiko für diabetesbedingte Folgeerkrankungen, wie z. B. eine diabetische Netzhaut-, Nieren- oder Nervenerkrankung, besonders hoch. Werden jedoch die Blutwerte frühzeitig durch eine Behandlung mit Insulin positiv beeinflusst und therapiert, können dadurch die meisten Komplikationen abgemildert oder verhindert werden. Studien haben gezeigt, dass das Risiko für Folgeerkrankungen beim Typ-1-Diabetes um 30-56% vermindert werden kann, wenn der Blutzuckerwert normnah eingestellt ist.

  

Diabetischer Fuß

Sie sollten Ihre Füße regelmäßig auf Blasen, Druckstellen oder Risse hin kontrollieren und Verletzungen unbedingt vermeiden. Bearbeiten Sie deshalb Fußnägel, Schwielen oder Hühneraugen nicht mit scharfen Gegenständen. Auch regelmäßiges Waschen und Pflegen der Füße ist wichtig.

  

Nervenschädigungen

Größere Mengen Alkohol und Zigaretten schädigen Ihre Nerven und sollten deshalb gemieden werden. Bei Kontrollen sollten Sie an Ihren Armen und Beinen genau und auf ein pelziges oder kribbelndes Gefühl achten. Auch wenn Ihr Auge Schwierigkeiten mit der Hell-Dunkel-Anpassung hat oder sie wiederholt Blasenentzündungen haben oder Ihnen häufig schwindelig wird, sollten Sie dies mit Ihrem Arzt besprechen.

  

Herz-Kreislauf-Erkrankungen

Ihr Blutdruck sollte optimal unter 130/80 mm Hg liegen. Am besten, Sie lernen, wie Sie selbst Ihren Blutdruck messen können. Lassen sie Ihre Blutfettwerte von Ihrem Arzt regelmäßig kontrollieren.

  

Schädigungen der Augen

Als Typ-2-Diabetiker sollten sie mindestens einmal jährlich zum Augenfacharzt gehen und die Netzhaut des Auges untersuchen lassen. Suchen Sie Bei Sehbeschwerden unverzüglich einen Augenarzt auf.  

Nierenschädigung

Da bei Diabetikern schon Jahre vor den ersten schwerwiegenden Nierenschäden der Albumin-Wert leicht erhöht sein kann, sollten Sie regelmäßig die Eiweißwerte im Urin bestimmen lassen.  

Ist bei Ihnen eine Nierenschädigung nachgewiesen, sollten Sie Kontakt mit einem Diabetologen aufnehmen um mit ihm über die weiteren Möglichkeiten und Therapieformen zu sprechen. Da bei Rauchern Nierenschädigungen doppelt so schnell voranschreiten wie bei Nichtrauchern, ist es sinnvoll, das Rauchen ganz aufzugeben

Beim Diabetes mellitus Typ 2 handelt es sich um den primär insulinunabhängigen Diabetes mellitus, früher auch als „Alterszucker“ bezeichnet. Der Begriff „Alterszucker“ wird heute jedoch nicht mehr verwendet, da immer häufiger auch junge Menschen vom Typ 2 Diabetes betroffen sind. Bei Menschen mit Typ-2-Diabetes produziert die Bauchspeicheldrüse relativ gesehen nicht mehr genügend Insulin oder, was häufiger ist, der Körper kann es nicht wirksam verwenden, um die Blutzuckerwerte zu senken. Man spricht von einer Insulinresistenz.

Der Typ 2 Diabetes ist mit ca. 90% aller Diabeteserkrankungen die häufigste Form. Risikofaktoren für die Entstehung eines Typ 2 Diabetes sind u.a. Übergewicht, genetische Einflüsse, Umweltfaktoren, Ernährung, Bewegungsmangel, Alter und noch einiges mehr.

Die Behandlung bei Typ 2 Diabetes besteht in einer ausgewogenen Ernährung, unterstützt durch regelmäßige körperliche Aktivität. Reicht das zur Normalisierung der Blutzuckerwerte nicht aus, werden Tabletten verabreicht. Reicht auch das nicht, wird eine Therapie mit Insulin notwendig.

Schwangerschaftsdiabetes, auch Gestationsdiabetes genannt, ist definiert als eine erstmals in der Schwangerschaft diagnostizierte Blutglukose-Toleranzstörung. Der Gestationsdiabetes zählt insgesamt zu den häufigsten schwangerschaftsbegleitenden Erkrankungen. Als Risikofaktoren gelten u.a. Übergewicht, ein Alter über 30 Jahre und eine erbliche Vorbelastung mit Diabetes mellitus. Ein Schwangerschaftsdiabetes kann jedoch auch ohne bekannte Risikofaktoren auftreten.

Zur Feststellung eines Schwangerschaftsdiabetes wird ein oraler Glukosetoleranztest (oGTT) durchgeführt. Dabei unterscheidet man zwischen einem Suchtest (Screening) (50g Glucose in 200 ml Wasser), der unabhängig von der Tageszeit und vorheriger Nahrungsaufnahme mit Messung der Blutglukose aus venösem Plasma 1 Stunde nach Trinken der Lösung durchgeführt wird, und dem diagnostischen 75g oGTT, der spätestens dann durchgeführt wird, wenn der Blutglucosewert im Suchtest über 135 mg/dl liegt. Andere Parameter wie der Glukosegehalt des Urins oder die Nüchternglukose sind als Suchtest nicht geeignet. Beim 75g-oGTT, der unter standardisierten Bedingungen durchgeführt werden sollte, werden 75 g Glucose in 300 ml Wasser innerhalb von 3-5 Minuten getrunken. Liegt mindestens ein Blutglukosewert im venösen Plasma über den definierten Grenzwerten (nüchtern: 92, nach 1 Stunde 180, nach 2 Stunden 153 mg/dl), gilt die Diagnose als gesichert.

In Deutschland ist dieser Test seit März 2012 Teil der Mutterschaftsrichtlinien und damit eine Leistung der Gesetzlichen Krankenkassen.

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